关于印发《上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知

文件名称：
关于印发《上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知

文件编号：
沪医保规〔2023〕7号

公布日期：
2023-10-10

施行日期：
2023-10-20

正文

关于印发《上海市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励办法实施细则》的通知

各 有关单位 ：

为 持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，根据国家医保局办公室、财政部办公厅《关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔 2022 〕 22 号），上海市医疗保障局、上海市财政局 制定了 《 上 海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局 上海市财政局

2023 年 10 月 10 日

上海市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励办法实施细则

第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发< 违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法> 的通知》等法律、法规、规章及有关规定，结合本市实际，制定本细则。

第二条 自然人（以下称举报人）向 本市各级 医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

违法违规使用城乡居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，以及 违法违规使用长期护理保险基金 的 举报奖励，参照本细则执行。

第三条 上海市医疗保障局 （ 以下称市医保局 ） 负责管理本市行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。

上海市医疗保障局监督检查所 （ 以下称市医保局监督所 ） 负责全市范围内违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作的具体实施。

各区医疗保障局 （ 以下称 区 医保局 ） 负责辖区内违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作的具体实施。

第四条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、应奖尽奖、自愿领取、奖励适当、公平高效的原则。

第五条 奖励举报人须同时符合下列条件:

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据;

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失;

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等;

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条 有下列情形之一的，不予奖励:

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第七条 对查证属实的举报，市医保局监督所 、区医保局 根据举报证据的确凿程度和线索的价值，将举报分为以下 二 个有功等级： 一级：提供被举报方的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符。二级：提供被举报方的违法事实或线索，并提供 间接 证据，举报内容与违法事实基本相符。

第八条 市医保局监督所 、区医保局 在确定举报有功等级，并按程序确认举报人身份 后，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。具体奖励金额分档超额累进计算： （一）案值在 10 万元以下（含 10 万元）的部分，根据举报有功等级，一级按 7 ％，二级按 5 ％给予奖励，不足 500 元的补足 500 元；

（ 二 ）案值在 10 万元以上 50 万元以下（含 50 万元）的部分，根据举报有功等级，一级按 6 ％，二级按 4 ％给予奖励； （ 三 ）案值在 5 0 万元以上的部分，根据举报有功等级，一级按 5 ％，二级按 3 ％给予奖励； （ 四 ）最高奖励金额不超过 2 0 万元。

第九条 本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十条 举报奖励所需资金纳入市医保局监督所 、区医保局 预算，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第十一条 举报奖励由处理举报的市医保局监督所 、区医保局 负责发放。

负责发放举报奖励的市医保局监督所 、区医保局 应当在案件结案或者依法移送司法机关完成刑事责任追究后的 15 个工作日内启动举报奖励的发放程序。

第十二条 举报奖励的发放程序为：

（一）负责发放举报奖励的市医保局监督所 、区医保局 填写审批 文书，提出奖励金额的建议，并制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》，连同相关案件材料，报送 单位 负责人审批。

（二）举报奖励金额一经审定，负责发放举报奖励的市医保局监督所 、区医保局 应当在《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》签发后的 7 个工作日内送达，告知举报人奖励事宜。

第十三条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放;

（二）两名以上（含两名）举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，按照登记的举报时间奖励最先举报人; 举报内容、提供的线索不同的，按照其各自提供线索对查实案件、追回或者避免医疗保障基金损失所起的作用，在该案件奖励总额度内进行分配；

（三）两名以上（含两名）举报人联名举报的，视为同一举报人奖励额度发放奖励。

第十四条 举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起 2 个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十五条 举报人对奖励金额有异议的，可在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起 30 个工作日内，向负责发放举报奖励的 医疗保障行政 部门提出举报奖励复核申请。

负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在 30 个工作日内告知奖励金额复核结果。

第十六条 市医保局监督所 、区医保局 应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十七条 市医保局监督所 、区医保局 在发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的市医保局监督所 、区医保局 查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十八条 各级医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十九条 本细则由上海市医疗保障局、上海市财政局负责解释。

第二十条 本细则自 2023 年 10 月 20 日起施行，有效期 至 2028 年 10 月 19 日。

附件： 违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书 （样张）

附件

上海市医疗保障局/ ××区 医疗保障局

行 政 奖 励 文 书

上海市医疗保障局办公室 202 3 年 10 月 10 日印发